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三保险三救助 山西省出台新政帮扶201万农村建档立卡贫困医疗
编辑:张文娟    2017-08-16 11:00:37    来源:黄河新闻网

黄河新闻网讯 ( 记者 张文娟 ) 8月16日上午,记者从山西省人民政府新闻办公室召开的新闻发布会上获悉,7月23日,省委第33次常委会议审议通过了《山西省农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶方案》,该方案是一项全新的制度安排,是针对特定群体的阶段性帮扶政策,专门用于解决全省201万农村建档立卡贫困人口的医疗费用报销问题,其核心内容是“三保险、三救助”。

据了解,该方案共计投入11.7亿元,其中财政投入5.6亿元,医保基金支出5亿元,民政和残联救助1.1亿元,均控制在我省财政资金和医保基金可承受的范围内。

“三保险”

即通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施,确保农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。其中:医保目录内费用,个人自付住院费用实行“136”控制机制,即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元,市级医院不超过3000元,省级以上医院不超过6000元,超过部分由人社部门医保基金兜底报销。医保目录外费用:对控制比例内的费用,通过建立补充医疗保险报销85%,个人自付15%。总体算账,农村贫困人口住院总费用实际报销比例达90%以上。

“三救助”

一是对农村贫困人口个人缴费按城乡居民缴费标准由财政资金给予全额资助。二是对省定24类重特大疾病晚期患者由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助,对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具。三是对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶,重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分的特殊困难人群。

长效机制

一是为严格控制目录外费用的发生,规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内,市级不超过20%,省级不超过30%,超出部分由医疗机构承担。二是为防止形成新的“大锅饭”机制,方案设计了个人适当负担的制度,即目录内费用自付“136”,目录外费用自付15%。三是为防止过度治疗等现象发生,规范医疗服务行为,减少道德风险,方案设计了追责问责制度,对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师,依法依规严肃追责问责;对医患双方串通造假恶意套(骗)取医保基金的行为,依法严厉查处打击。四是针对个别特殊困难群体设定了医疗救助帮扶制度,对在个人自付费用方面存在特殊困难的,由民政部门予以帮助解决。

提高门诊慢病待遇水平

一是对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口,门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。二是对未纳入35种特殊慢性病的其它门诊慢性病,由统筹地区结合基金承受能力,测算核定年度报销支付限额,按不低于60%的比例给予报销。

创新医保经办模式

通过公开招标的方式,全面委托商业保险公司经办医保业务,用“医保”撬动“商保”。一是将城乡居民基本医保除征缴以外的其他业务委托商业保险公司经办;二是将城乡居民大病保险业务全面委托商业保险公司经办;三是将人均60元的城乡居民门诊统筹基金的业务管理委托商业保险公司经办;四是将人均100元的补充医疗保险业务委托商业保险公司经办。

实现“一站式”服务

医疗费用结算是医疗保障帮扶政策能否落地的重要一环,是政策执行中的“最后一公里”。为确保这项惠民政策真正落到实处,方案设计了“一站式”结算的模式:一是医疗保障帮扶制度的组织实施由市、县人社部门牵头,在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台,负责具体政策落实和资金结算等工作;二是补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式;三是相关部门要做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作;四是定点医疗机构要为参保住院患者提供基本医保+大病保险+补充医疗保险的“一站式”即时结算服务,为广大城乡居民特别是农村建档立卡贫困人口就医报销提供高效便捷的服务。


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